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| 題 名 | 飛安事件調查與預防:美軍運用HFACS與HFIX之現況簡介 |
|---|---|
| 作 者 | 李文進; 陳正中; 丁豊芫; | 書刊名 | 空軍學術雙月刊 |
| 卷 期 | 627 2012.04[民101.04] |
| 頁 次 | 頁4-27 |
| 專 輯 | 飛行安全管理 |
| 分類號 | 557.94 |
| 關鍵詞 | 人為失誤; 人為因素分析與歸類系統; 人為因素預防矩陣; |
| 語 文 | 中文(Chinese) |
| 中文摘要 | 一、「人為因素分析與歸類系統(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)」是針對人為因素飛安事件所建立的分析與歸類系統,從組織管理層級、不安全之督導、不安全操作之前置狀況、到個別操作者的不安全行為與飛安事件之關連進行分析,以精確辨認出飛安事件之根源,再據以發展出相對應之失事預防策略。 二、根據FAA的研究,自從1990年以來有關飛行組員的意外事件比例(決策錯誤、操作錯誤、知覺錯誤與違規等四項)已維持相對穩定。然而,Shappell 與 Wiegmann (2009)認為針對飛行組員與不充分之督導的深入分析仍然欠缺,且大部分的調查聚焦在飛安事件的不安全操作之前置狀況,如疲勞、空間迷向或與氣象有關的意外,有本末倒置的現象。 三、Wiegmann 與 Rantanen (2003)應用HFACS檢視NASA與工程技術有關之意外事件,結果顯示因科技提升連帶促進安全與效率,以更有效率的方法去評估與發展人為失誤之預防策略是必須的,而有效之評估方法能協助確認影響人類績效的因素,須以多層級與多方向之方法來設計。 四、「人為因素預防矩陣(Human Factors Intervention Matrix, HFIX)」是在辨識出人為失誤的型態之後,據以發展有效之預防策略與評估介入(intervention) 策略之方法。因為深入檢視飛安失事調查報告,顯示人為失誤比例介於70%與80%之間,如果以量化研究來提升飛安,應該聚焦於操作者(飛行組員)及其它與飛行安全有關的人員。 五、HFACS與HFIX所發現之失事原因與所建議之改進措施,均能針對影響飛安問題之癥結做有效的處置,因此美軍將於2007年正式以「人為因素分析與歸類系統,HFACS」為飛安事件失事調查之主要工具。然而HFACS與HFIX系統之發展背景與應用對象均以美國軍航與民航之飛安事件為研究基礎,若欲將此系統引進我空軍作為輔助飛安事件失事調查之工具,必須更進一步釐清美軍HFACS與HFIX發展之背景與應用之脈絡。 |
本系統中英文摘要資訊取自各篇刊載內容。