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題 名 | 全民健保財務負擔的幾點迷思與困境 |
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作 者 | 楊志良; | 書刊名 | 中華公共衛生雜誌 |
卷 期 | 18:2 1999.04[民88.04] |
頁 次 | 頁85-86 |
分類號 | 412.56 |
關鍵詞 | 全民健保; 財務; |
語 文 | 中文(Chinese) |
中文摘要 | 前 言 全民健康保險之財務係採量能負擔,以社會共濟,去除國人就醫財務障礙,同享適切醫療照護的社會保險制度。實施迄今,民眾對健保的滿意度,逐年上昇,由八十四年的29.7%,上昇至八十七年的75.8%[1]。而不滿意及無意見的百分比,則呈現明顯遞減。不滿意的原因多與費用負擔有關,如保險費過高及健保、勞保雙重負擔等。全民健保已邁入第五年,健保財務及負擔之公平性有必要重新再加以審視。 保險費負擔公平性 目前全民健保財源主要是以保險費為主,現行各類被保險人保險費計費之保險費率皆相同,定為4.25%,每口眷屬之保險費同依附之被保險人,故影響實際保險費負擔之高低因素主要為投保金額、負擔比率和眷口數。而目前投保金額與實際薪資並不一致;被保險人保費計收又以論口計費;各類被保險人依職業別分類,保費負擔比率分別為百分之三十、四十、六十不等。鑑於保費之影響因素同時牽涉以上三項,且因各類被保險人投保金額計算基礎及認定標準殊異,如此一來,相同薪資者因為職業不同、眷口數不同,保費相差何止三、五倍,亦可能產生投保金額高者,其實際薪 資反而較低,及無工作收入者之保險費(如第六類第二目地區團體保險費)高於有工作收入之職業團體被保險人者之許多不合理的現象,有違社會保險量能負擔之社會公平原則。 保險費負擔水準 由保險費收入成長率自八十六年度之8.49%降至八十七年度之7.06%,醫療支出成長率卻自八十六年度的8.93%提高到9.50%[2],二者差距有愈來愈大的現象,這是健保財務之隱憂。當健保面臨財務危機,雖然調整費率是健保法所明訂的作法,惟若依現行被保險人保費以「論口」計費之徵收方式,改以「論被保險人」計費,則每個被保險人平均負擔費率約為8%(依目前平均眷口數0.88計,即全國平均而言,每名被保險人之平均費率為4.25%×1.88),此一費率尤對實際薪資即為投保金額之被保險人,保險費之負擔已屬不低。而調整費率牽涉層面太大,需顧及政治及民意的壓 力,從政治之層面考量,費率變動至為敏感,每易造成政治角力的議題。惟以各項開源節流措施以避免調整費率來紓解財務困境有其極致,未來仍須考量適度調整。 醫療費用占國內生產毛額比率 健保開辦屆滿四年以來,醫界迭有健保支付太低、不符成本而爭取調高支付標準之議論。惟依1997年醫療保健支出佔國民生產毛額(GDP)比率之各國資料顯示,英國為6.7%、日本為7.3%,我國雖為5.32%〔3〕,然經過計算,若我國人口結構與英、日老化程度相同,則醫療保健支出與英、日水準相近。又我國開發程度較該二國為低,故整體而言,我國醫療保健支出水準與國際間之比較,難謂偏低。而影響醫療保健支出之重要因素除人口老化之自然因素外,保險醫療費用支出之成長即佔了極大之比重。綜上而言,全民健保對醫界之總體支付並不偏低,為求合理控制醫療費用, 醫界應珍惜健保醫療資源,在現有健保經費下,共同改革支付制度,對偏低者調升,對偏高及浪費部分亦應加以抑制,同時盡力提升醫療品質。 結 論 前述保險財務問題,如負擔比率、投保薪資占實際薪資比率及眷口數等,均有其歷史因素及既得利益與實務面調整之困難,如何化解以增進公平性,有賴各界之睿智、包容與妥協。全民健保之財務危機,主要是醫療費用成長快速,雖然醫療費用急速上漲,是一種世界趨勢,惟若不能合理運用醫療資源,醫療費用膨脹的結果勢必使健保財務無法維持。長期應進行成本效性(Cost-effectiveness)評估研究,使經費用到刀口上,即是以計量方法評估健保給付項目特別是預防保健之適切性。健保財務規劃,本來就有週期性之規劃,即初期要有結餘轉入準備金,用以彌補後期之短絀, 如此以避免費率之頻繁調整。在目前維持4.25%的費率下,健保財務將由前三年的餘額轉為彌補後二、三年之差額,故為求全民健保財務平衡,重要的是開源和節流雙管齊下。惟因近期社會景氣不佳,健保開源不易,首要作的即是節流措施,其應當從供給者與消費者二層面著手,同時賦予醫療服務提供者及消費者承擔適切之財務責任,如對醫療提供者實施論病例計酬、強化合理門診量或總額預算,對消費者酌情強化部分負擔,以節制醫療資源,控制醫療支出的成長於合理範圍內,以期使全民健保能永續經營。 |
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