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| 題 名 | 提升加護病房高警訊藥物輸液幫浦給藥正確率之改善專案=Improve the Accuracy of High-Alert Drug Infusion Pump Dosing in the ICU |
|---|---|
| 作 者 | 張菀眞; 謝瑋敏; 劉如卿; 王嘉鴻; 嚴美華; | 書刊名 | 台灣急重症醫學雜誌 |
| 卷 期 | 10:1 2025.03[民114.03] |
| 頁 次 | 頁14-25 |
| 分類號 | 419.821 |
| 關鍵詞 | 高警訊藥物; 輸液幫浦; 給藥正確率; High-alert drug; Infusion pump; Accuracy rate; |
| 語 文 | 中文(Chinese) |
| 中文摘要 | 背景:本單位 2022 年 4 月發生高警訊藥物之抗凝血劑輸液幫浦給藥錯誤,險 產生醫療糾紛,因而引發專案改善動機。專案目的為提升加護病房高警訊藥物輸 液幫浦給藥正確率,提供加護病房病人安全及照護品質。 方法:2022 年 5 月成立跨團隊專案小組,經由異常事件高警訊藥物給藥劑量錯 誤事件之根本原因調查、相關人員訪談、給藥劑量計算能力調查、輸液幫浦操作 設定正確性、輸液幫浦輸注 30 分鐘後再檢視劑量與流速稽核等方法,進行原因分 析並建立改善方案。 結果:確立五項原因包括 1. 醫師醫囑開立不完整、2. 護理師藥物劑量計算能力 偏低、3. 輸液幫浦操作設定錯誤、4. 輸注 30 分鐘無提醒功能、5. 未舉辦教育訓 練。針對原因進行建置電腦自動計算給藥劑量與流速、新增幫浦操作中英文對照 卡及藥名對照表、設置提醒覆核工具、舉辦翻轉教學教育訓練等實施後,高警訊 藥物輸液幫浦給藥正確率達 100%,已達專案目的。 結論:本專案透過多元策略的改善方法,能有效提升加護病房高警訊藥物輸液 幫浦給藥正確率,並建置電腦自動計算藥物劑量與流速系統及高警訊藥物輸液幫 浦雙人覆核,建構護理師給藥安全流程及降低給藥劑量錯誤。 |
| 英文摘要 | Background: In April 2022, the high-alert drug anticoagulant infusion pump administration error occurred in this unit and risk of medical disputes, Hence the motivation for project improvement. The purpose of this project is to improve the accuracy rate of highalert drug infusion pump dosing in the ICU. Methods: A team was established in May 2022 to Discovered through investigation of root cause and status of medication errors. Results: Five main reasons were identified: (1) Incomplete doctor's order, (2) Nursing staff have low ability to calculate drug doses, (3) Infusion pump operation setting error and no reminder function for 30 minutes of infusion , (4)No educational training. The solution is to build a computer to automatically calculate the dosage and flow rate, added a ChineseEnglish comparison card for pump operation and a comparison table of drug names, set up reminder review tool, after the implementation of flipped teaching education and training. The accuracy rate is 100%, which has reached the purpose of the project. Conclusion: This project can be used as a reference for improving the accuracy of high-alert drug infusion pump dosing in ICU. |
本系統中英文摘要資訊取自各篇刊載內容。