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題名 | 運用六標準差及醫療失效模式手法降低小兒科門診開方鍵入錯誤率=Using 6-Sigma and Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to Reduce Pediatric Outpatient Entry Error during Prescribing |
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作者 | 吳宛庭; 王麗萍; 陳宥如; 洪依利; 黃婉翠; 王拔群; | 書刊名 | 醫療品質雜誌 |
卷期 | 9:4 2015.07[民104.07] |
頁次 | 頁76-87 |
分類號 | 419.38 |
關鍵詞 | 六標準差; 醫療失效模式與效應分析; 開方鍵入錯誤; Six sigma; Healthcare failure mode and effect analysis; Entry error; |
語文 | 中文(Chinese) |
中文摘要 | 目的本研究目的為分析檢討本院小兒科醫師處方鍵入錯誤,找出錯誤的根本原因及改善方案,以達成病人用藥安全目標。材料與方法本文運用六標準差DMAIC以及醫療失效模式與效應分析手法,降低小兒科門診處方鍵入錯誤率。改善措施包括更改醫囑藥名呈現內容及方式、新增資訊系統警示及阻擋、增加醫護人員教育訓練等。結果結果發現處方錯誤率由0.50%降至0.22%,換算Sigma之後,由5.14Sigma提升至5.35 Sigma。改善前有20項失效模式需加以改善,改善後各項模式皆已有有效衡量控制方式,或危害指數低於8分,達顯著的改善成效。結論維護病人用藥安全需要跨部門團隊活動,期望前端醫療人員能儘量降低錯誤,後端人員加強偵測能力及發揮阻擋能力,以達用藥安全目標。 |
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