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題名 | 對健康保險多元化保險人體制的質疑 |
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作者 | 宋鴻樟; | 書刊名 | 中華公共衛生雜誌 |
卷期 | 17:5 1998.10[民87.10] |
頁次 | 頁371-372 |
分類號 | 412.56 |
關鍵詞 | 健康保險; 多元化; 保險人; 體制; 全民健康保險; |
語文 | 中文(Chinese) |
中文摘要 | 全民健康保險實施未久,即有改革全民健康保險為多元的倡議。中華公共衛生雜誌在本期刊載張、江兩氏的「風險校正:健康保險市場的效率與公平之關鍵」一文[1],指出由單一保險人體制改為多元化保險人體制會引發的問題,並闡釋如果在保險人相互競爭時,如何使被保險人既有自由去選擇保險人,又可在被保險人獲得就醫公平性及增進保險人醫療體系效率之間取得平衡。因此倡議以「風險校正」的觀念,一旦要改革我國的健康保險體制,可茲應用,未雨綢繆。本文不探討「風險校正」的觀念,以及如何應用的問題,而是想以一個消費者的立場,對多元化保險人體制這件 事,提出幾點不解之處--也許有眾多消費者有類似的困惑—作為決策者及立法者的參考。 相信由單一保險人體制,改為多元化保險人體制,是關係全民健康的重大變革。在現制剛實施,保障受益人健康方面未有重大缺失的情況下就提出來,應該是多元體制的優點高於單一體制的原故了,才會有此倡議。對這樣的重大變革除了專家之間辯明,也應了解消費者的意見,特別是絕大多數的民眾對單一或多元體制無法分辨的情況下,更應有所使之知之,使之辯之,使之決之。絕不可以「自由市場」為藉口。 要做一個重大的變革必需要有些先決的理由,我們首先要問現行的全民健康保險制度,是否缺乏民意。 眾所周知,全民健康保險制度是在立法之後,尚未準備就緒,就在民國八十四年三月匆忙之間實施。當初並不為人看好。但主事者依據設計,折衝得當。未幾,民眾即感受就醫財務負擔大幅降低,嘉惠醫療弱勢族群尤其顯著,投保率因此可達96%,醫療機構特約率也達90%,大多數民眾(70%)肯定這種制度[1],行政院衛生署在今年十月的報告更發現滿意度高達近九成[2] 。這些數字彰顯民意,這樣的效果是當初始料所未及的。在重大的缺失未出現之前就要加以更張,不無可議之處。 雖然目前的全民健康保險是民眾肯定的社會福利政策,但是仍不免受到批評,是正常的現象。張氏和江氏[1]指出,這些批評包括擔憂「政府失靈的潛在危機」及「民眾失去選擇保險人的自由」。由政府經理保險事業是社會福利導向,機構會愈做愈大,保費及給付的決定受到民意的左右,有財政危機的可能。這種顧慮是可能的,可以理解。不過,社會福利政策是不可缺的。社會福利政策有多出,考慮財政負擔,在選擇上有輕重先後,是可以理解的,但其中的國民教育及健康維護絕對應為優先。表面上兩者都是賠本的生意,實質上是創造利潤。教育培育人才,健康保險維護健康 ,都有利生產。 其次,民眾失去選擇保險人的自由,那麼重要嗎?這種自由市場的理念應用到其他商業行為,較無爭議,應用到目前受民眾肯定的健康保險,就使目前的健保受益人難以理解,自由市場這麼重要嗎?美國是實施自由市場的一個國家,卻也是傳統保險制度引導,使醫療費用最貴的一個國家;具有最先進的醫療設施及人才,但也是先進國家中總體國民健康落後的一個國家。原因之一是,相對上,沒有健康保險的人口最多。雖然進入九十年代後美國的管理式照護(managed care)制度已發展到成熟階段[3,4],仍然無法照顧到許多弱勢人口和失業族群,殘障者的困難仍明顯[5]。這是 我們要的自由市場嗎﹖ 在傳統的健康保險市場,效率和公平是兩個衝突的目標[1],張氏和江氏的所謂傳統市場,應該指的是美國式的傳統保險事業,是私人企業,仍有營利目的,保險人從提供服務獲取利益。現行的全民健康保險制度不同,是不營利。很難想像,政府的保費約制,對多元保險制能發揮多少功能。 自由市場概念引進了多元保險人,民眾勢必費相當的精神去做選擇,有一部份人可能比現行制度受益更多,也有一部份人反而受益減損。正如張氏和江氏所云,求取效率及公平的平衡之後,會有所淘汰[1]。不過,自由市場概念,就能保證它的就醫公正及醫療效率會優於現制嗎?難免會有錯誤的選擇,這樣的公平性又在哪裡?尤其是目前五十歲以上人口的民智並未大開。美國尚且不成,難道不是一個殷鑑?為什麼一個為人民所支持的制度還沒有敗壞,就要找個取代。要以自由市場的理由去說服消費者,似乎不對。 最後,全民健康保險的實施,才三年,但是對全國的醫療健康事業生態所做的重大衝擊,尚未塵埃落定。年輕醫事人員不願去大型醫療院所服務,寧願自行開業,造成了住院醫師難求及醫師流失的現象;醫藥分業的不確定性,也使藥學教育尚未能適應出一個方向。在這樣的一個情況下,實施多元健康保險人制度,醫療生態的整合尚未成形,又需重新組合,會是怎樣的情況,也需先預估。 如果這個多元保險人制度,就是美國自由市場理念下的傳統保險制度乃或其現行以類似健康維護機構(health maintenance organizations, HMO等)為主的管理式照護制度,那麼現況已經說明美國的保險制度是一般國民健康和公共衛生的絆腳石。HMO並沒有使數千萬美國弱勢人口享有健康保險,除非是困頓到需要救濟。如果,台灣的醫療生態又要再跟著HMO的路重新整合,是不是,很多的小型診療所要紛紛自行組合,結合到不同的HMO體系進去?這會比現行體制更提昇了醫療體系效率,保障國民就醫公平? 基於上述觀點,既然現行的健康保險已經從成立之初的紊亂中走出了一條九成民眾贊同的成果,要改變它,必需向民眾說明,它的重大缺點在那裡?告訴民眾多元化之後,民眾真能受益較多嗎?多元化比現行制度會失敗的機率多大? |
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