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題 名 | 從錯誤中學習--淺談醫療不良事件通報 |
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作 者 | 李文星; 林彥芝; 王昱豐; | 書刊名 | 慈濟醫學 |
卷 期 | 17:4(增刊) 民94.11 |
頁 次 | 頁15-22 |
分類號 | 419.5 |
關鍵詞 | 通報; 不良事件; 病患安全; |
語 文 | 中文(Chinese) |
中文摘要 | 通報制度最主要的目的,在於從經驗中學習。一個好的通報系統甚至可作為預防錯誤發生的監測工具。然而在傳統的事件發生就必須有人負責的概念下,許多的不良事件被遮掩或未通報,造成許多安全的要求被低估,而病患安全因此亮起紅燈。承續前文中有關安全文化建立的觀念上,事件的通報是安全的第一步,但卻需要由文化面的改變達到,雖然仍須許多的努力,我自仍冀以此篇文章討論並提出對於通報制度的一些相關看法。 |
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