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題名 | 提升臨床試驗用藥安全--跡近錯誤分析及預防對策= |
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作者 | 陳薏如; 施雅分; 陳芊卉; 簡素玉; |
期刊 | 醫院藥學 |
出版日期 | 20110900 |
卷期 | 28:3/4 2011.09[民100.09] |
頁次 | 頁109-114 |
分類號 | 418.11 |
語文 | chi |
關鍵詞 | 臨床試驗藥品; 用藥疏失; 跡近錯誤; Medication error; Near miss; |
中文摘要 | 目的:臨床試驗執行期間任何的用藥疏失皆可能導致試驗偏差及產生嚴重不良事件而危害受試者,因此本研究欲分析臨床試驗藥品常見之疏失的類型與發生原因,並提供對策,以期提升臨床試驗藥品管理品質,保障受試者用藥安全。方法:蒐集自2010年6月至2011年3月臨床試驗專責藥師執行藥品管理如檢視臨床試驗相關文件、藥品庫存、調劑、配製及保存相關記錄文件等過程中發現之藥品疏失,紀錄並分析其型態及原因。結果:藥師於臨床試驗藥品管理過程中發現之藥品疏失案件共82件,皆屬於跡近錯誤;依疏失人員身份別分析,大部分來自醫師 (佔57.3%),而最常見的疏失原因為醫囑系統輸入錯誤,主要疏失型態為藥品數量開立不正確 (佔25.6%),試驗藥品類別則以抗腫瘤藥品相關疏失案件居多。所有疏失案件經藥師發現後即時告知相關人員處理,藥師建議接受率為100%。結論:依據分析結果,針對醫囑系統輸入錯誤除了加強教育外,我們亦改善了調劑及發藥之作業流程,並新增醫囑系統受試者身份管控功能,大幅減少了一般患者被誤開立臨床試驗藥品品項之情形,未來,將新增醫囑系統的禁用藥品過濾功能,並預計公告疏失分析結果,以作為提升臨床試驗品質之依據,與研究團隊共同為受試者安全把關。 |
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