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第17筆 /總和 300 筆
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| 題名 | 走過C型肝炎鄉= |
|---|---|
| 作者 | 盧勝男; |
| 期刊 | 中華公共衛生雜誌 |
| 出版日期 | 19980600 |
| 卷期 | 17:3 1998.06[民87.06] |
| 頁次 | 頁175-181 |
| 分類號 | 415.5332 |
| 語文 | chi |
| 關鍵詞 | C型肝炎; |
| 中文摘要 | 慢性肝炎、肝硬化及肝癌為我國的重要死因，大部份由病毒性肝炎引起，其中以B型肝炎為重要，幾年來在衛生當局及專家學者的努力下，歷經無數防治政策，最後在B型肝炎疫苗全面接種及其滿意的長期評估成效之後，劃下完美的句點[1,2]。台灣B型肝炎即將逐漸消失的同時，C型肝炎的問題可能帶來另一個夢魘。 C型肝炎病毒傳播上，雖因血中病毒濃度較低而致傳染力較低[3]，且無明顯的母子垂直傳染[4]，較B型肝炎病毒不利於傳播。反之，C型肝炎也有一些較不容易防治的特性。其一、B型肝炎有中和性抗體(anti-HBs)的存在，所以可施行主動或被動免疫，而C型肝炎截至目前為止尚無發現中和性抗體，因此無法施行免疫預防。其二、成人感染B型肝炎病毒，僅少數患者會發生症狀較嚴重的急性肝炎，痊癒後大部份會產生抗體，不易變成帶原者，而成人感染C型肝炎病毒卻有相當高的比率轉為慢性化[5]。其三、幼年感染B型肝炎病毒之帶原者，大部份在中年之前會經幾次的急性發作， 隨之e抗原(HBeAg)消失，轉變成健康帶原者，減少演變成肝硬化或肝癌的危險性[6]，但是C型肝炎感染少有自限性的變化。因此，在有感染源及感染途徑的存在下，對於C型肝炎的防治並不樂觀。 B型肝炎的防治是預防醫學的典型三段五級防治的最佳寫照，所謂的三段五級是指：初段之促進健康及特殊保護、中段之早期診斷適當治療、以及末段的限制殘障及復健。以B型肝炎為「疾病」，疫苗接種與免疫球蛋白的施打為有效的特殊保護，避免不必要的傳染途徑，如不潔醫療器械、不當性行為及共用牙刷刮鬍刀等，是為促進健康。對於無法自限的慢性活動性肝炎病人給予抗病毒治療為中段預防。所謂的「早期診斷適當治療」是建立於疾病發生之後，有疾病存在才可診斷出來。若以肝癌肝硬化肝癌為「疾病」，則除了上述初段的項目，肝炎的治療也屬於初段預防，因為它 可避免肝硬化肝癌的產生。中段預防則為肝癌高危險群的篩檢及應用各種治療肝癌及肝硬化的技術控制疾病。目前國內已全面施行新生兒的疫苗接種，B型肝炎的帶原者可以在健保的給付下，接受定期的肝癌篩檢，肝硬化及肝癌的治療當然也在保險給付之列，加上近年來肝病臨床診斷與治療的進步，有助於防治的效益。在整個B型肝炎防治上，需要自費的部份僅非新生兒之疫苗接種及活動性肝炎之干擾素治療，自費疫苗接種只須花費約千元左右，而需要接受干擾素治療的標準若定在「三十五歲之後或者超音波顯示肝實質病變之後仍為活動性者」為治療對象，需要治療者可能只 佔所有B型肝炎帶原者之兩成甚至更低，而這兩成病人，如不經治療，仍只有部份會發展成肝癌或肝硬化。而如果以干擾素治療，一次四至六個月的療程，約有三至四成的成功率[7]，失敗者可行第二次治療。若不幸發展發展成肝癌，過半數的肝癌病人已無肝炎活動性[8]，這類病人治療不必考慮到因肝炎活性所加重肝臟失償的因素。總之，B型肝炎防治，不論在民眾的醫療耗費上及療效上，有些是滿意的，有些是雖不滿意但可以接受的。 與B型肝炎比較，C型肝炎為更難纏的對手。在避免感染方面，在沒有保護性抗體的情況下，防治成效就大打折扣，血源篩檢在減少輸血後肝炎已確實有相當的成效[9]，但社區內感染的防治仍需面對相當的挑戰。高雄縣阿蓮鄉的研究，發現與血液接觸相關之醫療行為的暴露，與C型肝炎抗體存在有關而與B型肝炎帶原狀態無關[10]，除拋棄式針具外，其他可能曝露於血液的器械，如牙科、針灸、紋身、美容、修面等，是否能夠良好的規範。且不論是否醫療行為會傳染C型肝炎，由盛行地區將近5%的年發生率[11,12]及這些地區之非C型肝炎病患仍有高G型肝炎感染率[13]，可以知道 傳播的途徑仍然存在。衛生教育是刻不容緩的防治方式，但僅靠衛生教育解決問題的成效與時效，仍有待評估，方式亦待加強。一旦感染C型肝炎，特別是成人，大部份會變成慢性肝病，如持續肝機能異常，在長短不一期間之後，走向肝癌肝硬化之路[5]。利用干擾素傳統的標準方式來治療C型肝炎，復發率高，最近的研究改用高劑量、長時間及併用藥物來提高痊癒率[14,15]，如此藥物治療成本會比B型肝炎更高。台灣地區C型肝炎病毒的基因型，以最難治療的1b型為主，更增加了治療的難度[16,17,18]。一但發展成肝癌，治療上須同時面對因肝炎持續活動而肝臟繼續破壞及腫 瘤增生兩個難題，選擇治療方法時會有較大的挑戰，存活期也會打折扣。唯一稍可慶幸的是C型肝炎引發之肝癌患者的平均年齡比B型肝炎引發者約年長十歲[19]，對社會經濟上及負擔家計上的衝擊稍小。在不能施行免疫預防的情況下，除肝癌篩檢與肝硬化肝癌治療已包括於全民健保給付之內的臨床照顧外，仍須推廣衛教及治療肝炎來照顧病患。目前國內是否施行肝炎的治療，主要在於經濟上的考量。日本早已開始治療給付，並已將成功的經驗公諸於世，經治療者發生肝癌的機會減少[20]。當然，只對目前未得肝炎的民眾加強保護，而讓已經得到肝炎的病患自生自滅，二十年 後問題也會自然解決。 主政者的立場，重大政策的決定當然需要有多方的考量，因此干擾素給付與否，經濟考量不可否認是重大因素之一，因開放干擾素給付而拖垮國家財政並非是任何人所願見到的，難道沒有辦法可以解決嗎？以下提出四個淺見： (一) 醫療資源再分配 目前我國全民健保對經過無數臨床經驗證實的干擾素，以療效未確定為由不予給付。反之，對未經臨床證實對病毒性肝炎有效之治療的肝庇護劑(保肝片)及中藥卻給予給付，每年給付的金額估計不下在十億之下，而不在健保範圍內坊間所販售的成藥及秘方，耗費也相當可觀。這筆巨額的醫療花費的價值似乎需要重新評估，並以較溫和睿智的方法將其重新分配。 (二) 降低藥品成本 商品的售價在於供需的考慮及利潤的多少，目前全球干擾素的售價並不一致，以澳洲為例售價約台灣的一半，中南美洲有些國家更低，加拿大民眾使用干擾素治療的實際費用為台灣的四分之一。如果政府有意開放給付，難到會與廠商沒有議價的空間嗎？ (三) 引進成本低廉而有效的藥物 與干擾素併用可提高療效的藥物ribavirin，已經人體試驗得到相當滿意的效果[15]，只要能在專科醫師的審慎使用下，痊癒率比單獨使用干擾素高，而此藥為一種「舊藥」，目前「新用」於肝炎治療，因其專利期已過，國內如經衛生署核可後即可生產，可望降低成本。 (四) 特殊藥物統一採購 全民健保的給付結構，在於給予醫師診療費，而並不希望醫療院所在藥費上獲利，如果能貫徹實行，大部份醫師會比較願意診療每人看診時間平均為一至兩分鐘的感冒和肚子痛，而對須解釋較久且須長期追蹤的肝炎病患之照顧意願會較低。如能明定藥物使用的適應症或者明定藥物的使用單位或人員，由健保局統一供應藥物而只給付醫師診療費，也許是一種可以考慮的方式。 雖然台灣是一個自由經濟的體制，如果政策上認定某一種疾病防治是重大政策，以合理的手腕對於醫療資源重新分配，雖然少數人或單位會失去利益，但能使多數有需要的百性蒙受其利，也可說是功德一件。 在C型肝炎檢驗方法剛發明的早期，國內的研究顯示國內的盛行率低，包括捐血者、社區及特殊族群研究，除使用血液製劑及血液透析的族群較高外，其它並不高[21]，接者捐血中心實行血源篩檢之後，輸血後C型肝炎更是幾乎絕跡[9]。在社區研究中無意中發現台灣的C型肝炎盛行地區，因為這些社區位於離島[22]及山地[23]，而以偶發事件視之。在台灣中南部幾個盛行地區陸續被發現後，衛生單位已開始了解到C型肝炎盛行地區是需要重視的。到底台灣的問題是多麼嚴重，盛行地區的研究可給我們一些啟示。 以澎湖縣白沙鄉為例，C型肝炎抗體盛行率成人為23%[22]、年發生率4.8%[11]、國中生盛行率為1.9%[24]。而高雄縣梓官鄉為38%[22]、4.5%[12]及1.6%[25]。而以病例對照研究方式調查白沙鄉感染C型肝炎的危險因子，發現輸血並非感染的原因，而打針習慣卻是一個顯著因子[11]。當發現白沙鄉時，C型肝炎到底是何時傳入當地，令人陷入長考。當再發現梓官時，即以肝癌的死亡資料解開了這個謎底。白沙肝癌死亡之男女性比為6.0，接近B型肝炎引發肝癌的比率，而梓官則為3.3，比較接近C型肝炎引發肝癌的比率。近一步分析來自白沙的肝癌病例感染C型肝炎僅兩成而梓官卻 有九成[22]，上述的發現引發兩鄉C型肝炎傳入期間不同的推論。梓官鄉是C型肝炎傳入已久而引起肝癌死亡的典型「老C型肝炎村」，白沙鄉則是一新近感染尚未引起肝癌死亡率增加的「新C型肝炎村」。當然這個假說仍需排除不同基因型的因素之後才可證實。如不加以防治，幾年後的肝癌死亡資料，亦可印證我們的假說。 台灣地區有多少這種盛行地區，需要去關心？掌握疾病的盛行率及流行狀態是進行防治的首要事項。最精確的方法，當然是全民篩檢，然而考慮到人力、財力、物力，全民篩檢是不可行的。欲設計出合理篩檢的方法，要同時顧及敏感性、特異性、可行性及經濟因素，是相當困難的。而且在不同的著眼點及不同的假說下會設計各種不同的方法，至於孰是孰非、孰優孰劣，難以論斷。 據報載今年夏天，衛生署準備以每鄉、鎮、市、區各篩檢一百名役男的方式來了解青少年的C型肝炎感染率，這種方法可以直接了解國家未來主人翁的感染率，顧及年輕一輩的健康，同時也希望所找出的個案能比較能接近發生個案(incident case)而非盛行個案(prevalent case)，直接了解傳染狀態，立意相當好。這個調查在人力、物力及可行性的考量相當理想，但在大多數情況下，若以95%信賴區間的觀點，100人的樣本數須檢出四人以上，其95%信賴區間才會不包括零，如果調查發現盛行率在4%以下，即要下盛行率不高或年輕一代已無傳染的推論，就需要稍加斟酌。有多少機 率可篩檢出一百位役男中有四位以上為C型肝炎抗體陽性呢？有下列幾個論點可以參考： (一) 可以至捐血中心查詢部隊的捐血資料，在研究前更可了解役男的盛行率。 (二) 4%已接近一般族群約五十歲的盛行率[26]，應用為18歲之役男之標準，略嫌太高。 (三) 以白沙與梓官為例，白沙鄉現住人口約六千人，役男人數每年可能只約有五十人，梓官鄉人口約三萬八千人，役男人口估計在三、四百人之譜。台灣各鄉的人口數大部份介於兩者之間，樣本數為一百對於這一個年齡層應有相當的代表性，足以反應出這個年齡層的盛行率。但對人口較密集的鎮、市、區則可能稍有代表性的問題。依筆者過去的研究，白沙及梓官兩個盛行地區，全鄉的國中生之C型肝炎抗體盛行率，分別為1.9%(6/318)及1.6%(34/2,124)，且有半數C型肝炎抗體為低效價[24,25]。體檢役男的年齡僅比國中生大三到五歲，盛行率不可能太高。 (四) 假如某一個鄉中僅一個村盛行，則不易在全鄉調查中發現異常。因此，可預知要找到役男C型肝炎抗體盛行率為4/100以上的社區是相當不容易的。 這個調查結果資料將是台灣C型肝炎流行病學研究之一個重要資料，但在解讀研究結果時，可能需要有各種不同的觀點。先找出盛行地區，再進而照顧年輕族群，也許是另一種可行的方式。 第一個C型肝炎盛行區是進行其它研究中偶然發現的[27]。第二個盛行區是當地基層檢驗師，因感到日常檢驗中肝機能異常率偏高，而委請專家進行研究而發現[22]。第三個盛行區則出生於該地區的心臟科醫師，發現故鄉的親戚有諸多C型肝炎病患，獨資進行回饋故鄉肝病篩檢而發現[28]。第四個盛行區則是比較來自兩個醫學中心經病理證實之肝癌病患病毒性成因之地區差異而發現[19]。有了這些地區的經驗及對C型肝炎的臨床觀察，往後盛行地區的發現，除來自基層醫療工作者的信息外，若由流行病學分析得知的，會是事半功倍的方法。 欲分析既有的資料須先知道C型肝炎的流行病學特徵： (一) B型肝炎與C型肝炎皆會引起肝癌，但兩者的年齡及性別分佈有所差異，C型肝炎引起的肝癌男女性比例較低且年齡較大。以長庚醫院的資料為例：HBsAg陽性及陰性的肝癌年齡分別為52.6±12.3歲及61.3±11.2歲。B型肝炎與C型肝炎引起肝癌的男女性比分別為7.0及2.8[19]。 (二) C型肝炎可稱為「老女人肝炎」：台灣地區ALT上升的主因有四：B型肝炎、C型肝炎、脂肪肝[29]及飲酒。B型肝炎在台灣大部份來自於垂直感染，較容易在年輕的病患，特別是男性，引起肝機能異常。台灣除山地鄉外，女性酗酒的比例不高。脂肪肝大部份與肥胖、高血脂及糖尿病相關。非酒精性脂肪肝，所引起的ALT異常僅為稍微上升且變動幅度不大。因此，如果某一社區或族群之成年女性ALT異常率高，且有一部份異常者之ALT值高於正常上限值的兩倍以上，則可能是C型肝炎盛行的族群。 吾等利用上述特性，分析「台灣地區民國七十一年至八十年，331個鄉鎮市區之年齡標準化肝癌死亡率」與「雲林沿海六個鄉鎮全民健康保險八十五年度成人預防保健體檢之女性肝機能異常率」而發現了另外一些盛行區，其中最典型的是雲林縣台西鄉，為男女肝癌死亡率皆排名於全國所有鄉鎮之前百分之十、男女性比為3.1、女性肝機能異常率為鄰近鄉村的兩倍，後續研究發現當地四十歲以上民眾之C型肝炎盛行率為55.1% [30]，證實了這套方法的可行性。唯可惜對所提出如何以流行病學方法分析資料來找出盛行地區，並未能得到衛生當局的青睞。 發現問題而不解決問題並不是完美的結局。在發現白沙鄉為盛行地區時，筆者即嘗試由各方向推動防治工作，首先在衛生所開辦每兩週一次的肝病特別門診，每週通知15至20名病患前來看診，以最簡單的比喻來向這些連A、B、C都無法了解的老先生女士們進行個別衛教。利用全鄉國中小學生篩檢之便，至全鄉所有國中小進行衛教演講，讓學生了解本土的疾病。同時也在鄉行政會議、媽媽教室等場合，推廣民眾對C型肝炎的認識，共計二十餘場次。為增進醫師的新知，也分別對澎湖縣醫師公會及省立澎湖醫院的醫師進行繼續教育講座。筆者多次參加社區衛生促進會會議，並受他 們之託寫下一份兩年期的全鄉防治計劃，內容包括篩檢、衛教、醫療等細節，然而這一切努力在種種因素下失敗。其一、當地民眾並不認知這地方人士該為此出錢出力。其二、地方民意代表多次向中央衛生單位爭取經費，完全無法取得任何民間財源，造成衛生處相當的困擾。其三、縣衛生主管機關向中央要求全縣篩檢，讓中央難以回應。沒有人去想肝炎防治到底是誰的責任。筆者民國八十三年六月結束對當地的工作，至今已過了四年，白沙鄉的民眾又再接受過多少正確的衛教及專業的醫療呢？ 帶著白沙鄉的防治經驗來到梓官鄉，即刻本著「促其自救」的目標進行防治。在第一次社區衛生促進會上，告知所有委員們「您愈盡心，我越盡力」。社委會的陳義隆秘書撐起了當地執行防治工作的大任，在先假定沒有外援的補助下進行防治。地方雖有政治派系，鄉民代表大會討論到C型肝炎防治時卻毫無歧見，一致贊成撥下一百五十萬的鄉經費進行防治工作，而這筆經費主要應用於購買超音波及全鄉國中生篩檢。有了超音波，我與黃志富醫師等開辦每週一次的肝炎特別門診，十九個月的診療期間，共計診療2,599人次，發現肝癌轉介治療18例，也由超音波檢查收入數十萬撥 為防治費用。在篩檢方面，先推廣優惠自費篩檢，以400元的收費為民眾做anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, GOT, GPT等五項檢查。無法籌措經費之前，讓民眾有篩檢的管道了解自己的健康，兩年多以來共有數百人利用，直到今年初高雄縣衛生局撥下全鄉篩檢的經費，這個遲來的恩典才讓2967人受惠。在衛生教育方面，在鄉長的極力支持下，黃醫師在跑遍全鄉十五個村的村民大會上，推廣對C型肝炎的認知。此外，尚有一些善心人士及地方士紳也對防治工作有所幫助。三年多以來的防治成果，應驗了「天助自助者」的道理。 高雄縣阿蓮鄉在衛生所汪忠川主任的帶領下，地方對肝病的防治也有相當的成效[10,31]。當第三個盛行地區發現時，吾等與當地的衛生單位主管至該地與民眾溝通時，建議他們組團至梓官及阿蓮參觀，學習防治的經驗。這兩個地區成為自行防治慢性傳染病的好榜樣，其經驗足以為其它盛行區參考。 去年年底，於筆者衛生署肝病防治委員會中報告五年多已來的心得，研究結果幸而得到當局採信。同時，也得知衛生署已著手規劃行防治工作，官方何民間一起努力，必將會有更好的成績。 一般民眾對於肝病治療的認知態度如何？日常的臨床診療工作，筆者每週約接觸兩百人次之肝病病患，了解到民眾有關肝病的治療認知大略為「西醫無法治療肝病而中藥才能根治」、「干擾素治療副作用大而且效果不好」等。到底有多少研究報告可支持服用中藥可治癒病毒性肝炎，而國內外干擾素使用至今，到底有多少人因副作用而危及健康。文獻資料可以即提供正確的答案。值得令人深思的是這種顛倒是非的觀念為何深植民心！民眾的醫療常識可以來自古早的傳說、鄰居的歐巴桑、廟口的師傅、廣播電台的名嘴、第四台的名醫、報章雜誌廣告、衛教書籍、醫護人員及專科醫師。那些人的曝光率最高，影響層面最廣，教育最偏差，即不難找出癥結的所在。近一兩年來「肝病防治基金會」以良好的社會形象提供民眾深入及正確的衛教，運用報章雜誌、出版專書、建立網頁使民眾相當容易得到學習的機會，是肝病衛教上的好的起步。這些資料也可以提供基層醫師，教育民眾的主要參考，以免因非屬自己專科或久未吸收新知而衛教偏差。日本民眾衛教專書的內容比國內書刊深入許多，插圖漫畫更為生動，可供我們借鏡。 與C型肝炎盛行地區結緣已六個年頭，一個一個盛行區的發現，在流行病學的資料上就有所累積，但以今日醫學界對研究專指於實驗室工作的標準而言，這只能稱為「服務」工作。多年來在沒錢、沒閒、沒人的環境下，多次的自問「為C型肝炎盛行地區努力」到底是誰的工作？官員、民眾、公衛學者還是臨床醫師？每當發現一個社區，地方衛生局(除雲林縣外)的反應總是提出「取樣一定有偏差，研究一定不正確」、「為什麼在轄區研究未事先報備」、「有無違反醫療法」、「有無斂財行為」的官僚態度，從來沒有「這是我轄區的公共衛生問題，我該如何面對」的負責想法，這 些官員的專業素養及敬業態度到底有多少能力足以應付多變的衛生事件呢？每當一個盛行地區曝光，民眾的反應大多是這些報導是否會影響當地的觀光事業、農產銷售，民意代表的反應大多是信誓旦旦的要向中央想爭取經費，醫師們總是說我們的水準不會傳播疾病。有誰想到站出來拯救自己的社區？從研究到資料被衛生署採信共經歷五年的時間，台灣這段期間發生相當多的急性傳染病事件，衛生單位也都作了相當的反應，平心而論，每一個急性衛生事件死亡人數是達到一個C型肝炎盛行地區的十百分之一？慢性傳染病的危害難道不需重視嗎？肝病是我國的國病，為公共衛生的 重點，我們已經做的夠好嗎？ |
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